文| 唐凱蘭

據(jù)第一財經(jīng)周刊報道，山東一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長最近抱怨，“由于藥品短缺，有些常見病，即便我們診斷出來，處方上也開不出藥品，一些常用的像速效救心丸、麝香保心丸、復方丹參滴丸、復方氨苯喋啶片、硝酸甘油片，還有一些抗生素，常常是缺貨的，只能讓老百姓去藥房或者縣級醫(yī)院拿藥?！?/p>

基層醫(yī)院缺醫(yī)少藥，前兩年疫情期間有過討論。那時候基層需求井噴，短缺有特殊背景，這次是什么原因呢？再細問，之所以沒有藥，是因為沒有錢。

“我們欠藥企近500萬元的費用，一年多沒回款了，所以，很多品種因此斷貨?！痹撛洪L表示，“目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的收入，主要來源是醫(yī)保資金和基本公衛(wèi)費用，但這兩筆費用，一直沒有足額到賬，導致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院資金捉襟見肘，工資也難以為繼?！?/p>

資料圖，圖文無關

但僅僅在兩個月前，討論基層醫(yī)療單位缺少藥品時，討論較多的還是機制問題，具體就是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要想購藥，得在基本藥物目錄與基本醫(yī)保報銷目錄中篩選。一些符合前者的藥，很可能不在醫(yī)保報銷目錄內(nèi)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只能選擇不備藥。既符合基本藥物目錄又符合醫(yī)保目錄的藥，少之又少，而兩種目錄的調(diào)整步驟又不一致，所以說基層缺藥有機制上的原因，只有錢是不行的，還得符合政策。

除了受制于目錄，有的常用藥只能在二級醫(yī)院使用，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不夠資格，這是再怎么哭窮也沒用的。

可是從山東這家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的情況看，有錢不一定買到藥，但沒錢一定買不到藥。藥企不是慈善機構，趨利避害是企業(yè)本性，能賒賬賒到500萬，基本上也是仁至義盡。但同時，也意味著這個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的信用基本破產(chǎn)，靠醫(yī)保輸血估計也就是兜底人員工資，維持最最基本的診療不停擺。

說難聽點，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥品可能還比不上鎮(zhèn)里藥房的藥多。

而缺藥只是基層醫(yī)療體系惡性循環(huán)的一部分，因為醫(yī)生水平普遍不高，真正要看病的更愿意去縣人民醫(yī)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒了人才又導致有些藥不敢用，不敢用的藥自然就不會貯備。

人的因素是這樣，藥的機制性障礙一如前述，在醫(yī)?？梢猿休d的情況下，還可以勉強維持形式上的運轉?？梢坏┬罗r(nóng)合收不上來，醫(yī)保資金出現(xiàn)缺口，不能及時撥付，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要長期墊付藥費和診療費，難上加難。這種情況下，基層醫(yī)療的低水平循環(huán)就搞不下去，全面的短缺就會被惡性循環(huán)傳遞到每個環(huán)節(jié)?；鶎記]有好醫(yī)生、沒有藥效好的藥，就是再合理不過的結果，完全不讓人驚訝。

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資料圖，圖文無關

現(xiàn)在的問題是，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長對著媒體抱怨基層的困境，可是能把壓力給到哪一級呢？鄉(xiāng)鎮(zhèn)縣都在為催繳新農(nóng)合焦頭爛額，說服農(nóng)民為新農(nóng)合續(xù)費，估計也沒精力聽院長發(fā)牢騷。

而在縣里的角度，除了要給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院撒一點胡椒粉，重點還是保住縣人民醫(yī)院這個最大的醫(yī)療重心，醫(yī)保、政策、人才都會向縣人民醫(yī)院傾斜。有限的資源下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的優(yōu)先級是很難保住的。

那么多集中討論鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負債前行的，最后也沒什么建設性意見，都將癥結指向某種系統(tǒng)性困境。這大概就是現(xiàn)狀，承擔了五成以上診療需求的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，到了自身難保的時候，這是“醫(yī)者難自醫(yī)”的另一種體現(xiàn)。

對于很多村民來說，他們還是可以選擇去縣醫(yī)院看病，只是不怎么方便。但過去這些年為緩解大醫(yī)院就醫(yī)緊張，在推進分級診療、強基層上取得的進步，在一些地方，如今因為資金缺口，面臨倒退的危機。想到這里，還是讓人唏噓。